Anamnesebogen Bitte klicken Sie unten rechts auf "Anamnesebogen aufüllen" um zu starten. Vorname Name Email-Adresse Telefonnummer Geburtsdatum Straße Postleitzahl Ort Arbeitgeber Beruf Krankenversicherung (Falls nicht selbst versichert, bitte die Daten des Mitglieds angeben) Versicherung Gesetzlich versichert Freiwillig versichert Private Zusatzversicherung Privat versichert Beihilfeberechtigt nur Basistarif None Sind Sie regelmäßig in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, aus welchem Grund? Ja Nein None Haben Sie Herz- oder Kreislaufbeschwerden? Ja Nein None Wenn ja, welche? Wenn Herzinfarkt, wann? hoher Blutdruck Angina Pectoris niedriger Blutdruck Herzinfarkt Schrittmacher None Haben Sie Innere Erkrankungen? Ja Nein None Wenn ja, welche? Blutgerinnungsstörungen Lebererkrankungen Nierenerkrankungen Anfallsleiden (Epilepsie) Diabetes Magen-Darmerkrankungen Asthma None Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? Ja Nein None Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Ja Nein None Bestehen oder bestanden folg. Infektionskrankheiten? Hepatitis A/B/C HIV (Aids) Tuberkulose Keine None Bei Frauen: Sind Sie Schwanger? Wenn ja, in welcher Woche? Ja Nein None Traten einmal während oder nach einer zahnärztlichen Behandlung Komplikationen auf? Wenn ja, welche? Ja Nein None Wann waren Sie zuletzt in zahnärztlicher Behandlung? Wurden Sie beim Zahnarzt in den letzten zwei Jahren geröntgt? Wenn ja, bei wem? Ja Nein None Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? Drogen Alkohol Nein None Hausarzt: Grund meines Zahnarztbesuchs Wenn sonstiges, warum genau? Kontrolluntersuchung Zahnschmerzen Prophylaxe (Professionelle Zahnreinigung) Unzufriedenheit mit dem Aussehen meiner Zähne Probleme mit Zahnersatz Neuer Zahnersatz Zahnlockerungen Zahnfehlstellungen Zahnfleischbluten Mundgeruch Kiefergelenksprobleme Zähneknirschen Zweite Zahnarztmeinung Sonstiges None Meine besonderen Anliegen und Wünsche Karies-/ Parodontitis-Prophylaxe Zahnersatz Implantate Ästhetische Zahnbehandlung Veneers (Keramik-Verblendschalen) Keramikfüllungen (Inlays) Keramikkronen und -brücken Zahnfleischbehandlung Mundgeruchbehandlung Amalgamentfernung/-sanierung Kiefergelenkbehandlung Kieferorthopädie None Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden? Ja Nein None Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? Internet Gelbe Seiten Sonstiges None Empfehlung /überwiesen durch: Unser Service für Sie: Nutzen Sie unseren Recall! Wir bieten Ihnen an, Sie über unsere Wiederbestellkartei an den Zeitpunkt für eine Kontrolluntersuchung und/oder Prophylaxebehandlung zu erinnern. Ja Nein None Ich bin mit der Terminerinnerung per Telefon oder Email für Termine ab 1 Stunde einverstanden Ja Nein None Time's up OUTFLUENCER
