Anamnesebogen Bitte klicken Sie unten rechts auf "Anamnesebogen aufüllen" um zu starten. Vorname Name Email-Adresse Telefonnummer Geburtsdatum Straße Postleitzahl Ort Arbeitgeber Beruf Krankenversicherung (Falls nicht selbst versichert, bitte die Daten des Mitglieds angeben) Versicherung Gesetzlich versichert Freiwillig versichert Private Zusatzversicherung Privat versichert Beihilfeberechtigt nur Basistarif Sind Sie regelmäßig in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, aus welchem Grund? Ja Nein Haben Sie Herz- oder Kreislaufbeschwerden? Ja Nein Wenn ja, welche? Wenn Herzinfarkt, wann? hoher Blutdruck Angina Pectoris niedriger Blutdruck Herzinfarkt Schrittmacher Haben Sie Innere Erkrankungen? Ja Nein Wenn ja, welche? Blutgerinnungsstörungen Lebererkrankungen Nierenerkrankungen Anfallsleiden (Epilepsie) Diabetes Magen-Darmerkrankungen Asthma Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? Ja Nein Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? Ja Nein Bestehen oder bestanden folg. Infektionskrankheiten? Hepatitis A/B/C HIV (Aids) Tuberkulose Keine Bei Frauen: Sind Sie Schwanger? Wenn ja, in welcher Woche? Ja Nein Traten einmal während oder nach einer zahnärztlichen Behandlung Komplikationen auf? Wenn ja, welche? Ja Nein Wann waren Sie zuletzt in zahnärztlicher Behandlung? Wurden Sie beim Zahnarzt in den letzten zwei Jahren geröntgt? Wenn ja, bei wem? Ja Nein Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? Drogen Alkohol Nein Hausarzt: Grund meines Zahnarztbesuchs Wenn sonstiges, warum genau? Kontrolluntersuchung Zahnschmerzen Prophylaxe (Professionelle Zahnreinigung) Unzufriedenheit mit dem Aussehen meiner Zähne Probleme mit Zahnersatz Neuer Zahnersatz Zahnlockerungen Zahnfehlstellungen Zahnfleischbluten Mundgeruch Kiefergelenksprobleme Zähneknirschen Zweite Zahnarztmeinung Sonstiges Meine besonderen Anliegen und Wünsche Karies-/ Parodontitis-Prophylaxe Zahnersatz Implantate Ästhetische Zahnbehandlung Veneers (Keramik-Verblendschalen) Keramikfüllungen (Inlays) Keramikkronen und -brücken Zahnfleischbehandlung Mundgeruchbehandlung Amalgamentfernung/-sanierung Kiefergelenkbehandlung Kieferorthopädie Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden? Ja Nein Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? Internet Gelbe Seiten Sonstiges Empfehlung /überwiesen durch: Unser Service für Sie: Nutzen Sie unseren Recall! Wir bieten Ihnen an, Sie über unsere Wiederbestellkartei an den Zeitpunkt für eine Kontrolluntersuchung und/oder Prophylaxebehandlung zu erinnern. Ja Nein Ich bin mit der Terminerinnerung per Telefon oder Email für Termine ab 1 Stunde einverstanden Ja Nein Time's up OUTFLUENCER
